Kardiochirurg o przeszczepach: Remontujemy serca od dawców, żeby wykorzystać te w nieco gorszym stanie

W Instytucie Kardiologii w Warszawie od 2017 r. wykonywane są zarówno przeszczepy jednoczasowe, jak i tzw. sekwencyjne. Te pierwsze polegają na tym, że podczas jednej operacji wymieniane są u chorego obydwa narządy, serce i nerka lub serce i wątroba. Możliwy jest też drugi wariant: najpierw przeszczepiane jest serce, a dopiero potem nerka, w tracie kolejnego zabiegu, jeśli się okaże, że nie można już jej zregenerować.

„Do jednoczesnego przeszczepu serca i nerek wskazania ma pacjent z pierwotną niewydolnością nerek. W innych przypadkach możemy zastosować sztuczną nerkę i doszczepić nerkę w drugiej kolejności, jeżeli się nie zregeneruje. Z naszych doświadczeń wynika, że w większości przypadków nerki własne chorych po pewnym czasie zaczynają funkcjonować” – wyjaśnia prof. Mariusz Kuśmierczyk, pełniący funkcję kierownika Kliniki Kardiochirurgii i Transplantologii Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Dawniej przeciwwskazaniem do transplantacji serca była niewydolność nerek, z tego powodu wielu chorych było dyskwalifikowanych od tego zabiegu. Możliwości transplantologii i chirurgów są jednak coraz większe, również postęp techniczny zmienia strategię przeszczepów.

„Zaczęło się od tego – opowiada specjalista – że jednemu z pacjentów odłożyliśmy przeszczep nerki, a wykorzystaliśmy ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), czyli pozaustrojowe utlenowanie krwi. Temu choremu doszczepiliśmy nerkę dopiero w siódmej dobie, kiedy mięsień serca się zregenerował. Ale dzięki temu się okazało, że można zrobić przeszczep niejednoczasowy, tylko sekwencyjny, jeden po drugim” – opisuje specjalista.

Zdarza się, że drugi przeszczep okazuje się niepotrzebny. „Część pacjentów, wcześniej dyskwalifikowanych do przeszczepu, miała niewydolność nerek nie z powodu choroby nerek, lecz na skutek niskiego rzutu serca. Jeśli zrobimy im transplantację serca i poprawimy im rzut serca, to stan nerek może się poprawić. U kilku takich pacjentów wykonaliśmy jedynie transplantację serca, a praca nerek się u nich poprawiła” – tłumaczy prof. Kuśmierczyk.

Transplantolodzy z braku dawców dla ratowania pacjentów coraz częściej sięgają po serca w nieco gorszym stanie, które do niedawna były dyskwalifikowane. „Wykorzystujemy w przeszczepach coraz gorsze serca, bo musimy. Jeśli mamy dwudziestolatka na polskich sztucznych komorach i wiemy, że przez trzy miesiące są one bezpieczne, to jeśli nie zaryzykujemy z takim gorszym sercem, to on zginie z powodu powikłań neurologicznych. Mamy w tym doświadczenie, wiemy jak to robić i jesteśmy do tego przystosowani” – zapewnia prezes Polskiego Towarzystwo Kardio-Torakochirurgów.

Skąd gorsze serca? „Kiedyś pacjenci po wypadkach komunikacyjnych – mówi specjalista – nie byli brani pod uwagę, jak również ci po reanimacji. Podobnie jak chorzy, którzy ponad 10 dni przebywali na oddziale intensywnej terapii. Teraz musimy rozpatrywać każde serce. Ostatnio przeszczepiliśmy serce dawcy po wypadku komunikacyjnym, na skutek którego doszło do stłuczenia płuca. Musieliśmy podjąć takie ryzyko, bo pacjentka była na wspomaganiu krążenia i mogłaby nie przeżyć, a przeszczepione serce okazało się dobre”.

Coraz częściej wykorzystywani są dawcy w starszym wieku, z chorobą wieńcową. „Oczywiście, najlepiej jest, kiedy w mięśniu sercowym dawcy są prawidłowe naczynia wieńcowe. Jeśli jednak są nieprawidłowe, ale serce kurczy się dobrze, to w czasie operacji wykonujemy bypassy. Jeśli mamy wadę zastawki, to ją też możemy wymienić lub naprawić. Z braku dawców czasami musimy to robić. Mamy ciężko chorych pacjentów, którzy muszą otrzymać nowe serce, bo inaczej zginą” – podkreśla prof. Kuśmierczyk.

Nową metodą pozwalającą zwiększyć zakres przeszczepów jak i ich skuteczność jest transport wciąż „bijącego serca”. Jest ona stosowana w niektórych krajach Europy Zachodniej, w Polsce może się pojawić w 2019 r.

„Jeśli serce prawidłowo się kurczy podczas jego pobrania, to nie znaczy, że po zatrzymaniu i transporcie, a potem po przeszczepie będzie nadal tak samo się zachowywać, ponieważ przez pewien czas zostało pozbawione metabolitów, substratów, niezbędnych do normalnego funkcjonowania. Staramy się zatem o aparat do transportu bijącego mięśnia sercowego o nazwie Transmediks” – mówi prof. Kuśmierczyk.

„Takie urządzenie – wyjaśnia specjalista – pozwala wyciąć serce od dawcy i podłączyć do niego, by mogło nadal bić, a potem zapewnia się mu substraty, czynniki odżywcze, żeby poprawić metabolizm, ponieważ dawcy są często niedożywieni. Aparat ten pozwala nawet sprawdzić, czy serce w ogóle nadaje się do przeszczepu. Zwiększa się też czas transportu pobranego narządu z czterech do dwunastu godzin. W ponad 90 proc. przypadków możemy być pewni, że to serce jest dobre”.

Specjalista ma nadzieję, że taka aparatura będzie w naszym kraju dostępna jeszcze w tym roku. Jest jednak bardzo kosztowna, bardzo drogie są także wykorzystywane w niej płyny. Koszt tego płynu to 200 tys. zł, tymczasem Narodowy Fundusz Zdrowia za transplantację serca zwraca 137 tys. Ta suma nawet nie pokryłoby kosztów samego transportu narządu. „Ministerstwo Zdrowia obiecuje jednak, że taka maszyna zostanie zakupiona dla Polski i liczymy, że jedna z fundacji zajmujących się transplantologią zakupi płyny dla transportu niektórych serc do przeszczepu w naszym kraju” – podkreśla.

Jego zdaniem pacjent, który czeka na przeszczep serca też wymaga kosztownego leczenia w szpitalu, ma wszczepioną pompę wspomagającą krążenie krwi, otrzymuje drogie antybiotyki i inne leki. Koszt leczenia takiego pacjenta również jest wysoki. „W niektórych przypadkach sensowne jest zatem zastosowanie takiego urządzenia do transportu bijącego serca„ – przekonuje prezes Polskiego Towarzystwo Kardio-Torakochirurgów”.